Что представляют собой права застрахованных по полису долгосрочного сестринского ухода
Застрахованные по полису долгосрочного сестринского ухода имеют право на получение ежемесячной финансовой выплаты в виде возмещения или компенсации от страховой компании для покрытия расходов на лечение в случае, если они станут нуждаться в сестринском уходе, в соответствии с определением этого термина в полисе.
Что такое полис страхования на случай долгосрочного сестринского ухода?
Как правило, полис страхования на случай долгосрочного сестринского ухода обеспечивает застрахованному ежемесячную финансовую выплату для покрытия расходов на лечение в том случае, если он станет нуждающимся в уходе согласно условиям полиса. Однако существуют различные виды полисов страхования на случай длительного ухода, которые можно разделить по различным категориям, как будет объяснено ниже.
Частный полис сестринского страхования на случай длительного ухода в сравнении с полисом группового страхования на случай длительного ухода
В принципе, существует два типа полисов страхования на случай длительного ухода: частные полисы страхования на случай длительного ухода от страховых компаний и единые групповые полисы страхования на случай длительного ухода от больничных касс (которые фактически выдаются страховыми компаниями).
Тем не менее, начиная с 2019 года, страховые компании больше не продают новые частные полисы страхования на случай длительного ухода, видимо из-за снижения их прибыльности, и в результате сегодня по факту можно приобрести только полисы группового страхования на случай длительного ухода от больничных касс.
С точки зрения условий полиса, существуют различия между частным полисом и групповым полисом.
Так, например, продолжительность периода страхования и выплаты пособия ограничена в групповых полисах всего 5 годами. С другой стороны, когда дело доходит до частного полиса, те предоставляют различные периоды страхования, включая покрытие длинною до конца жизни застрахованного лица, требующего уход, хотя, конечно, при условии уплаты более высоких страховых взносов.
Период ожидания выплат по групповому полису, то есть период между появлением потребности в долгосрочном сестринском уходе, и датой получения денежного вознаграждения, составляет всего 60 дней. С другой стороны, можно приобрести частный полис с разным периодом ожидания, от одного месяца до нескольких лет (!), что позволяет застрахованному приобрести групповой полис в качестве первого уровня страхования, а частный полис в качестве дополнительного второго уровня, который будет использоваться после окончания 5 летнего действия группового полиса.
Полис компенсации и полис возмещения
Ежемесячная выплата, начисляемая по полису страхования на случай потребности в уходе, также делится на два вида: компенсацию и возмещение.
Компенсация выплачивается застрахованному, который продолжает жить в своем доме после того, как он стал нуждаться в уходе, в виде фиксированной и заранее согласованной суммы, указанной в условиях полиса, вне зависимости и без связи с суммой его фактических затрат на уход. Если у застрахованного есть дополнительные полисы страхования на случай потребности в сестринском уходе, он имеет право на получение всех сумм компенсации по всем своим полисам сестринского ухода (т. е. без перерасчета между полисами).
Возмещение же выплачивается застрахованному, после того как он стал нуждаться в долгосрочном сестринском уходе, в соответствии с объемом его фактических расходов на финансирование ухода на госпитализацию в специализированном сестринском учреждении, предусмотренном в полисе, и при условии предъявления инвойсов. Если у застрахованного имеется еще и дополнительный полис страхования по долгосрочному сестринскому уходу, он имеет право получить возмещение согласно всем полисам вместе взятым, но только до достижения суммы фактических расходов на финансирование пребывания в учреждении сестринского ухода (то есть согласно перерасчету сумм полисов).
Каковы условия реализации полиса страхования на случай потребности в долгосрочном сестринском уходе?
Чтобы застрахованный имел право осуществлять свой полис страхования на случай потребности в долгосрочном сестринском уходе и получать вознаграждения по нему, он должен доказать, что он стал «нуждающимся в долгосрочном уходе» застрахованным согласно одному из двух определений этого термина в полисе.
(1) Тестназависимость (тест ADL – Activities of Daily Living). Этот тест касается застрахованного, который страдает от нарушения состояния здоровья и плохого функционирования, из-за которого он не может самостоятельно выполнять существенную часть, а именно как минимум 3 из 6 повседневных рутинных действий: вставать и ложиться, одеваться и раздеваться, купаться, есть и пить, контролировать испражнение и передвигаться.
(2)Тестна психическое истощение. В этом тесте рассматривается застрахованное лицо, страдающее умственными нарушениями вследствие слабоумия, которое проявляется ухудшением способности к мышлению и формированию суждений, снижением долгосрочной или кратковременной памяти, а также неспособностью ориентироваться в пространстве и времени, в следствии чего он нуждается в присмотре и надзоре, и это по указанию специализирующегося врача, например психогериатра.
Каковы причины отказа в удовлетворении заявлений о выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу?
По текущим оценкам, страховые компании обычно отклоняют около 40% поступивших к ним заявлений о выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу по разным причинам. Однако во многих случаях с этими причины можно оспорить, желательно через адвоката, имеющего опыт работы с исками по уходу, как будет показано ниже.
(1) «Застрахованный не является нуждающимся в долгосрочном сестринском уходе». Данное обоснование звучит на юридическом языке как «страховой случай не существует», а смысл его заключается в том, что застрахованный не соответствует условиям определения «нуждающегося в долгосрочном сестринском уходе» согласно условиям полиса, как разъяснялось выше. Такое определение основано на заключении проверяющего, направленного от имени самой страховой компании, которое не обязательно является объективным, в связи с чем рекомендуется проверить, было ли оно проведено законно и в соответствии с циркулярными инструкциями страхового надзора. Например, в Страховом циркуляре №2018-1-12 о расследовании заявлений о выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу указано, среди прочего, что страховая компания может проводить собственную функциональную оценку застрахованного лица только в том случае, если ему не была предоставлена функциональная оценка от Института национального страхования, которая бы установила, что он нуждается в долгосрочном уходе, и как результат-ему остаётся полагаться только на эту оценку.
(2) «Застрахованный сокрыл медицинскую информацию». На юридическом языке данное обоснование звучит как «нарушение обязанности предоставить информацию», и оно означает, что застрахованный не предоставил всю медицинскую информацию, которую он должен был указать в декларации состояния здоровья, которую он заполнял при покупке полиса. Однако страховая компания не всегда сможет опираться на это обоснование, в том числе в случае, когда застрахованный подписывал бланки полиса без разъяснения ему смысла и важности декларации состояния здоровья, или в случае, если текст декларации состояния здоровья содержал неясные формулировки, что ввело застрахованного в заблуждение, как и многое другое.
(3) «Предыдущее медицинское состояние». Это обоснование используется как одно из исключений полиса, которое освобождает страховую компанию от обязанности выплачивать пособия, как от уже реализованной, и это в связи с тем, что застрахованный фактически уже нуждался в уходе, еще до приобретения полиса. Однако важно также знать, что использование этого исключения регулируется правилами надзора за страховыми предприятиями (инструкциями относительно предыдущего состояния здоровья), согласно которым, если застрахованный приобрел полис до достижения 65-летнего возраста, то исключение будет применяться только к предыдущему состоянию здоровья, которое у него было в течение одного года до даты покупки страховки. Если же он приобрел его после 65 лет, исключение будет применяться только к предыдущему состоянию здоровья, которое у него было в течение шести месяцев до даты покупки.
Подача исков против страховой компании по выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу
Как указано выше, если страховая компания обосновала решение об отказе в выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу неправомерным доводом, то с ней можно попытаться провести переговоры, чтобы доказать ей ее ошибку и заставить отказаться от своего решения.
Несмотря на то, что страховая компания не будет уступать, а будет продолжать настаивать на своем отказе выплатить страховое возмещение по уходу, нет причин отчаиваться и опускать руки, и рекомендуется проверить, есть ли основание для подачи иска против страховой компании в суд.
На самом деле, иногда даже лучше не договариваться со страховой компанией, а сразу подать на нее иск в суд, и это для того, чтобы не дать ей возможности укрепить свою позицию и расширить фронт своих претензий, тем самым давая возможность обойти надзорные циркуляры и постановления Высшего суда справедливости, в которых говорится, что первоначальное письмо об отказе очерчивает границы спора между сторонами.
И, как и любой иск, подаваемый в суд, важно подать иск против страховой компании вовремя и до истечения срока исковой давности. В связи с этим важно помнить, что гонка с истекающим сроком исковой давности не прекращается в ходе переговоров со страховой компанией, даже если речь идет о переговорах с целью достичь компромиссного решения, а останавливается только тогда, когда иск против страховой компании подан в суд.
В целом срок исковой давности по страховым случаям составляет всего три года, и это также срок исковой давности для полисов страхования на случай потребности в долгосрочном сестринском уходе, приобретенных или продленных до 26 ноября 2020 года. С другой стороны, срок исковой давности для полисов страхования на случай длительного ухода, приобретенных или продленных с 26 ноября 2020 года, значительно дольше— пять лет.
При этом рекомендуется не дожидаться окончания срока исковой давности в случае отклонения заявлений о выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу страховой компанией, а как можно скорее обратиться к опытному адвокату, разбирающемуся в этой сфере.